<서식 1>

2022년도 산업통상자원부 바이오헬스분야 우수기업 포상신청서

사업개요	사 업 명										과제번호
	과 제 명
	참여구분		□주관기관 □참여기관								최종평가일
	기술분야 (1개선택)		□기계			□소재				□바이오·의료		□정보통신
			□전기·전자			□에너지·자원				□화학		□지식서비스
	수행기간		년 월 ~ 년 월( 개월)								총사업비	백만원
사업화실적	적용제품 (제품명)							개발방법			□자체개발			□위탁개발
											□기술도입			□공동개발
	납 품 처										□기술지도			□기타
	매출실적		백만원					산업재산권			특허등록 : 건, 출원 : 건
	비용절감액		백만원					인증실적			건
	신규고용		명	기술이전				건			기타 실적
기업현황	기 업 명							기업 유형			□중견기업 □중소기업
	주소	본사	( - ) TEL :
		공장	( - ) TEL :
	업 종							종업원수			명
	생산품목							설립일자			년 월 일
	법인등록번호							사업자등록번호
	자 산		백만원					자 본 금			백만원
	총매출액		년도 백만원					총수출액			년도 백만원
C E O 개 요	성 명		(한글) (한자) (영문)
	국 적							주민등록번호
	전화번호							이동전화
	팩스번호							E-mail
	수공기간		년 월 ~ 년 월(총 년 개월)
담당자	소 속							부 서
	직 위							성 명
	전화번호							이동전화
	팩스번호							E-mail
본 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확인하며, 2022년도 바이오헬스분야 우수 기업 부문으로 신청(추천)합니다.
2022년 8월 일
					기 관 명
					기 관 장				(인)
산업통상자원부장관 귀하

【우수 기업 부문-세부 제출양식]

1. 기업 소개

가. 기업 소개
나. 주요 연혁 및 주생산제품 등

2. 재무구조

(단위 : 명, %, 백만원)

구 분			2019년	2020년	2021년
인원	근로자 수 (산재보험 보수총액신고 매월 평균 근로자수)
	전년대비 증가인원
	고용상승률
대차 대조	자 산
	부 채
	납입자본금
손익 계산	매출	매출액
		전년대비 증가액
		매출액 증가율
	총 수출액
	영업 이익
	당기순이익
	연구개발비 (사업원가 대비 비율)
	교육훈련비 (사업원가 대비 비율)

※ 2019년~2021년 대차대조표 및 손익계산서 첨부 (외감법인 이상인 경우 생략)

※ 사업자등록증 첨부

3. 기술개발 개요

가. 기술개발 요지(과제 수행 내용)
* 국내외 기술 경쟁력 및 차별화 내용 포함
나. 기술(제품)사진

4. 사업화 성과

가. 기술이전 및 매출액 주요 내용
나. 기업성장 및 글로벌화 기여도
* 수출, 해외 거점 마련 등 기여도 등
다. 사업화를 위한 논문, 특허 실적 등
* 논문, 특허 실적 등 작성
라. 사업화 모델
* 매출 및 비용절감을 위한 비즈니스 모델/혁신성을 위주로 작성 * 신시장 창출 기여도(기술이전 등) * 창업, 스핀오프 사례(해당될 경우) 등
마. 고용효과
* 사업화로 인한 신규 채용 등

※ 특허, 논문, 사업화 실적 등 기타 실적에 따른 증빙서류 첨부

(증빙파일명 예시 : 가-1.기술이전실적, 다-1. 논문실적, 다-2. 특허실적 등 실적 및 서류제목 매칭 필수)

※ 증빙서류 예시) 논문, 특허명세서 전문, 세금계산서, 건강보험자격득실확인서, 4대보험 가입현황 등

<서식 2>

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울특별시 ○○구 ○○동 ○○
직 업			소 속
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
-								년 월
공적요지(50자 내외)
추천훈격				추천순위
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

※ 주의 : 음영부분은 기재하지 마세요.

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항

<서식 3>

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 2022년도 산업통상자원부 바이오헬스분야 R&D 우수연구자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.   .   .

성명              (서명)

<서식 4>

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2022. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2022. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2022. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

<별지1>(해당시 제출)

산업발전 유공자 포상 추천서(우수기업포상)

추천자	소 속				연락처	(회사) (핸드폰)
	성 명		직위		E-Mail
포상 대상자	대상기관				연락처	(회사) (핸드폰)
	대표자 성명				E-Mail
	추천 사유 (주요 공적 사항)

위와 같이 유공자 포상을 추천합니다.

2022년  8월    일

기관명 :

기관장 :                    (인)

한국산업기술평가관리원 귀중