<서식 1>

2022년도 산업통상자원부 바이오헬스분야 우수연구자 포상신청서

사업개요	사 업 명									과제번호
	과 제 명
	참여구분		□주관기관 □참여기관							최종평가일
	과제관련		□총괄책임자 □참여기관책임자 □참여연구원 □기타( )
	기술분야 (1개선택)		□기계		□소재				□바이오·의료		□정보통신
			□전기·전자		□에너지·자원				□화학		□지식서비스
	수행기간		년 월 ~ 년 월( 개월)							총사업비		백만원
사 업 화 실적	적용제품 (제품명)						개발방법			□자체개발			□위탁개발
										□기술도입			□공동개발
	납 품 처									□기술지도			□기타
	매출실적		백만원				산업재산권			특허등록 : 건, 출원 : 건
	비용절감액		백만원				인증실적			건
	신규고용		명				기타실적			건
기관현황	기 관 명						대 표 자			(한글)
	주소	본사	( - ) TEL :
		공장	( - ) TEL :
	규 모		□대기업 □중견기업 □중소기업 □연구소 □대학
	업 종						종업원수			명
	생산품목						설립일자			년 월 일
	법인등록번호						사업자등록번호
	자 산		백만원				자 본 금			백만원
	총매출액		년도 백만원				총수출액			년도 백만원
기술유공자	성 명		(한글) (한자) (영문)
	국 적						주민등록번호
	주 소		( - )
	근무부서						현 직 위			(임원여부)
	전화번호						이동전화
	팩스번호						E-mail
	수공기간		년 월 ~ 년 월(총 년 개월)
담당자	소 속						부 서
	직 위						성 명
	전화번호						이동전화
	팩스번호						E-mail
본 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확인하며, 2022년도 바이오헬스분야 우수 연구자 부문으로 신청(추천)합니다.
2022년 8월 일
				기 관 명
				기 관 장				(인)
산업통상자원부장관 귀하

【우수 연구자 부문-세부 제출양식]

1. 기술개발 개요

가. 기술개발 요지
나. 국내외 경쟁기술과의 비교우위성
다. 기술개발 성과
정량적	* 기술이전 등 기술 사업화 성과 포함
정성적	*신기술의 독창성 및 혁신성을 위주 작성
라. 예상 파급효과
* 개발기술의 전후방 효과, 미래사회 기술 및 산업에 대한 파급효과 등을 작성
마. 기술(제품)사진

2. 정량실적

특허등록	특허등록번호	특허명					특허등록인(법인)		특허등록국		등록년도
특허출원	특허출원번호	특허명					특허출원인(법인)		특허출원국		출원년도
논문	논문명			학술지명		볼륨번호		게재자		게재년도	SCI여부
사업화 잠재력	향후 사업화 계획
추가응용가능성	추가응용 가능 분야 및 계획

※ 특허, 논문, 사업화 실적 등 기타 실적에 따른 증빙서류 첨부

(증빙파일명 예시 : 가-1.기술이전실적, 다-1. 논문실적, 다-2. 특허실적 등 실적 및 서류제목 매칭 필수)

※ 증빙예시) 특허명세서 전문, 논문 전문, 세금계산서 등

<서식 2>

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울특별시 ○○구 ○○동 ○○
직 업			소 속
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
-								년 월
공적요지(50자 내외)
추천훈격				추천순위
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

※ 주의 : 음영부분은 기재하지 마세요.

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항

<서식 3>

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 2022년도 산업통상자원부 바이오헬스분야 R&D 우수연구자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.   .   .

성명              (서명)

<서식 4>

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2022. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2022. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2022. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

<별지1>

산업발전 유공자 포상 추천서(우수연구자 포상)

추천자	소 속				연락처	(회사) (핸드폰)
	성 명		직위		E-Mail
포상 대상자	소 속				연락처	(회사) (핸드폰)
	성 명		직위		E-Mail
	추천 사유 (주요 공적 사항)

위와 같이 유공자 포상을 추천합니다.

2022년   8월    일

기관명 :

기관장 :                    (인)

한국산업기술평가관리원 귀중