[별지 제1호]

개인정보 수집․이용 동의서

감염병 백신‧치료제 및 진단키트 개발 등 민간기업이 생물안전 3등급(BL3) 지원 시설 공동활용에 지원하는 경우 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 근거: 「개인정보보호법」제15조제2항

□ 민감정보 수집‧이용 내역

항 목	수집․이용 목적	보유기간
성명(대표자/담당자), 연락처, 생년월일	・의뢰자에 대한 신원확인	5년

□ 개인정보 수집‧이용 목적

항 목	수집․이용 목적	보유기간
주소, 이메일 주소, 소속 및 직위, 사업자등록번호, 기관명 등	・지원 타당성 검토위원회 심의 및 관련사항 전달 및 처리결과 전송	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의  이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 예  □ 아니오

20  년    월    일

소속:              의뢰자:              (서명 또는 인)

질 병 관 리 청 장 귀하